La delibera 1500 un anno dopo. Ancora tanta strada da fare

Lecce. Ieri un convegno in Confindustria ha tirato le somme del primo anno di applicazione della delibera. Molti i punti da correggere

LECCE – Il punto sulla delibera di Giunta regionale 1500 ad un anno dalla sua introduzione. Su questo tema si è concentrata la discussione, ieri, presso la sede di Confindustria in occasione del convegno organizzato proprio dagli industriali. Presenti molti rappresentanti di Confindustria, oltre al direttore sanitario della Asl leccese Ottavio Narracci. Narracci ha tracciato un bilancio della sanità salentina ad un anno dall’approvazione della delibera. E la situazione è apparsa contraddistinta da tinte fosche. L’applicazione della 1500/2010 nella Asl Lecce, così come in tutto il territorio regionale, ha detto Narracci, continua a presentare elementi di criticità che si traducono in una condizione di oggettiva precarietà del sistema degli erogatori, i quali lamentano eccessiva variabilità del budget assegnato annualmente, con conseguente difficoltà a effettuare una programmazione a medio-lungo termine delle attività, incertezza sul futuro lavorativo dei dipendenti, incertezze sugli investimenti tecnologici. “Se dunque si possono dire soddisfatti, almeno in via teorica, i princìpi della equità e della sostenibilità – ha dichiarato il direttore sanitario -, non altrettanto si può dire per il principio della appropriatezza” “E ad un recupero in appropriatezza – ha aggiunto – deve corrispondere anche un aumento della appropriatezza organizzativa, da ricercarsi nella individuazione dei requisiti tecnologici più adeguati alla produzione di determinate attività”. Massimo Mello, presidente della Sezione Sanità e Sicurezza di Confindustria Lecce, ha approfondito “L'evoluzione migliorativa della Dgr. 1500/2010, attraverso la valutazione funzionale dell'esercizio della libera scelta del cittadino”. Secondo Mello, il criterio di distribuzione del budget fissato dalla delibera regionale 1500 regionale, sarebbe meramente teorico e “particolarmente penalizzante per le strutture che, inserite in un ambito territoriale, nei fatti attraggono ed erogano prestazioni a cittadini residenti in altri ambiti distrettuali, anche non solo limitrofi e per libera scelta del cittadino”. Dopo il primo anno di applicazione, si renderebbe pertanto necessario secondo Mello un correttivo ai criteri di assegnazione del budget oggi in vigore, ovvero sarebbe necessario considerare l'effettiva produzione delle Strutture di un Distretto anche verso pazienti residenti in altro Distretto della stessa Asl. Di seguito gli interventi integrali di Narracci e Mello: // Committenza pubblica e mercato sanitario: equità, appropriatezza, sostenibilità (Ottavio Narracci, direttore sanitario Asl Lecce) La riflessione sulla ormai famosa DGR 1500/2010 proposta dalla Sezione Sanità di Confindustria Lecce, che ringrazio per l'invito, rappresenta sicuramente una stimolante occasione non solo per fare il punto sullo stato dell'arte della relativa attuazione, così come nelle intenzioni dichiarate degli organizzatori (compito al quale certamente non mi tirerò indietro), ma anche per ridefinire alcuni punti cardine della cornice tecnico-istituzionale nella quale si muove il mercato sanitario, ovvero quella enorme rete di relazioni nella quale ogni giorno bisogni e domande di salute si incontrano con il sistema della offerta. Non è dunque fuori luogo, anzi non lo è mai, ricordare i fondamenti costituzionali e giuridici che regolano il sistema sanitario nazionale, e quindi in primo luogo la universalità e la equità di accesso ai servizi per tutti i cittadini, sia pure con tutte le successive mitigazioni imposte dalla necessità di contenere costi e spese da cui prendono slancio due altri irrinunciabili princìpi che sempre più regolano il sistema stesso, ovvero la appropriatezza e la sostenibilità: – appropriatezza intesa come metodologia continua di adeguamento dell'offerta alle migliori evidenze cliniche e scientifiche sul piano clinico e sul piano organizzativo e, dunque, quale criterio decisivo per la scelta nella allocazione delle risorse; – sostenibilità intesa come attenzione continua a rendere il sistema dell'offerta capace di rispondere alle esigenze di salute e di assistenza nel rispetto delle risorse disponibili, quindi con un particolare orientamento alla accountability verso i cittadini circa l'uso delle risorse, azionisti di riferimento del sistema in quanto contribuenti della fiscalità generale che sostiene l'intero servizio sanitario. Sarebbe incompleta questa sia pur breve introduzione se non ricordassi come la dimensione del mercato sanitario in termini di P.I.L., all'incirca il 10% della ricchezza nazionale, impatti in maniera decisiva sullo scenario macro-economico, e, infine, se non ricordassi la necessità di garantire all'interno della dimensione pubblicistica del mercato sanitario, un corretto equilibrio nel sistema degli erogatori, siano essi pubblici o privati accreditati, sottolineando come entrambi debbano essere soggetti ad un medesimo sistema di governance, in quanto entrambi destinatari di risorse pubbliche. All'interno di questa cornice appare necessario inquadrare la particolare natura del servizio sanitario della regione Puglia, in cui i committenti, ovvero le diverse Aziende Sanitarie provinciali, sono al tempo stesso produttori ed erogatori di servizi, nell'ambito di una programmazione regionale che, soprattutto negli ultimi anni, ha incentivato moltissimo la assistenza territoriale, un pò per convinzione un po' per necessità. Per cominciare ad entrare più da vicino nell'argomento di oggi, ricorderò innanzitutto la previsione del Piano Regionale della Salute 2008-2010 (L.R. n. 23/2008) in merito alla programmazione dell'offerta specialistica ambulatoriale: ovvero una rete di poliambulatori distinti in I, II, e III livello per bacini di utenza progressivamente crescenti, nei quali sono individuate le specialità in relazione a precise evidenze di tipo epidemiologico. Tanto per citare un esempio più calzante, sono previsti Servizi di Radiologia e di Patologia Clinica territoriali ogni 400 mila abitanti nel poliambulatorio di III livello, servizi che nella ASL Lecce sono presenti di fatto soltanto nella città di Lecce, per cui già da questa considerazione discenderebbe la necessità di disporre di un secondo polo pubblico per rispettare lo standard di popolazione, che è superiore nella ASL di Lecce a 800 mila abitanti. Già, ma per fare cosa? A questo proposito, vorrei ricordare la DGR n. 2087 del 2009, che prevede adempimenti di riorganizzazione della rete delle strutture pubbliche e private di diagnostica di laboratorio. Tale DGR prevede la identificazione, all’interno della rete pubblica, di laboratori di riferimento a medio-alta complessità, di laboratori generali con minima complessità clinica, di laboratori in rete con attività minimali. Ma una analoga previsione è riservata anche alle strutture private, sulle quali il provvedimento si sofferma particolarmente, evidenziando la generale sofferenza gestionale delle strutture, caratterizzate da una dimensione “micro” e dalla presenza di costi comunque incomprimibili non sostenuti da adeguata massa critica di prestazioni, il che determina conseguenze negative anche sulla qualità delle prestazioni. La stessa DGR 2087/2009 riconosce la possibilità di adeguamenti organizzativi e di ristrutturazione strumentale per i laboratori privati, ed identifica quale possibile soluzione la costituzione di una rete di servizio, definita nel modello organizzativo del “service”, ovvero la concentrazione della fase analitica in uno dei laboratori della rete che funge da produttore per altri laboratori. In questo contesto interviene la DGR 2671 del dicembre 2009, cui farà seguito la DGR 1500 del 25 giugno 2010, il cui iter giudiziario si è concluso con la sentenza del Consiglio di Stato del 25 novembre 2011, con la affermazione di principi che allo stato attuale rappresentano la cornice tecnico-normativa di riferimento: • creazione dei sub-fondi aziendali relativi per raggruppamenti omogenei di prestazioni; • definizione dei tetti di spesa quali fondi aziendali di branca e non già quali tetti di spesa assegnati ai singoli erogatori; • valorizzazione dell’ambito territoriale distrettuale quale criterio allocativo delle risorse; • allargamento della platea degli operatori, anche in linea con il parere espresso dall’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato del 2.5.2008; • applicazione di griglie di valutazione attinenti a dati comuni ad ogni struttura: dotazione tecnologiche, numero e tipologia di dipendenti, collegamento al CUP, collocazione, reclami, vertenze sindacali, spazi; • contemperamento tra potere programmatorio della Regione e diritto alla libera scelta del cittadino, pur nella determinazione di tetti invalicabili di spesa assegnati con i contratti agli Erogatori. Partendo da tali presupposti, la applicazione della DGR 1500/2010 nella ASL Lecce, così come in tutto il territorio regionale, ha presentato e continua a presentare elementi di criticità che si traducono in una condizione di oggettiva precarietà del sistema degli erogatori, i quali lamentano eccessiva variabilità del budget assegnato annualmente, con conseguente difficoltà a effettuare una programmazione a medio-lungo termine delle attività, incertezza sul futuro lavorativo dei dipendenti, incertezze sugli investimenti tecnologici, ecc. ecc.. E’ evidente che il sistema è alla ricerca di un nuovo equilibrio, che, a mio avviso, deve scaturire da una rinnovata qualità delle relazioni tra committente pubblico ed erogatori, da sostanziare in contratti di servizio che non siano dei meri atti amministrativi con cui si assegnano risorse, ma assurgano alla dignità di veri e propri atti di programmazione sanitaria in quanto sostenuti da una tensione epidemiologica coniugata dalle evidenze scientifiche e tecnologiche. Tornando dunque al titolo di questo intervento, se con la DGR 1500/2010 si possono dire soddisfatti, almeno in via teorica, i princìpi della equità e della sostenibilità, non altrettanto si può dire per il principio della appropriatezza. Come dunque trasfondere tale principio in una declinazione più avanzata, e dunque ancora più equa e sostenibile, della 1500? In primo luogo, mi appare fondamentale rafforzare la capacità di lettura del bisogno da parte del committente pubblico, cioè dell’Azienda Sanitaria. Per troppo tempo abbiamo sovrapposto il concetto di spesa storica al concetto di fabbisogno, senza chiederci se tale costo esprimeva una spesa qualificata sotto il profilo della appropriatezza clinica. Ebbene, allo stato attuale ritengo ci siano tutti gli elementi per riqualificare la domanda: la maggiore consapevolezza dei percorsi diagnostico-terapeutici relativi all’area della cronicità (cardio-vascolare, metabolica, respiratoria), o della fragilità (oncologica), ci consentono di meglio dimensionare in termini quali-quantitativi la domanda di prestazioni di diagnostica di laboratorio, come di diagnostica per immagini. Tutto ciò ci consentirà di esercitare al meglio la funzione di committenza nei confronti del sistema degli erogatori, posto che le strutture pubbliche devono essere orientate primariamente ad abbattere le liste di attesa intra-ospedaliere, ad oggi fattore limitante oltre ogni misura la perfomance ospedaliera stessa. Pertanto, noi dobbiamo affinare la conoscenza della domanda di prestazioni relative alle aree a maggiore assorbimento di risorse, per sottoscrivere contratti nei quali siano chiaramente indicati volumi di attività qualificate per i bisogni di salute individuati. A questo recupero di appropriatezza clinica deve corrispondere anche un aumento della appropriatezza organizzativa, da ricercarsi nella individuazione dei requisiti tecnologici più adeguati alla produzione di determinate attività. Citerò a questo proposito la questione aperta delle prestazioni di risonanza magnetica nucleare, rispetto alle quali con la Delibera 413 del 2012, la ASL di Lecce si è posta per la prima volta il problema di fare corrispondere le tipologie di esami RMN commissionati rispetto alle caratteristiche tecnologiche del magnete, posto che una RMN da 0,2 Tesla non può essere messa sullo stesso piano di una RMN da 1,5 Tesla per la diagnostica del sistema nervoso centrale, tanto per fare un esempio. Un recupero di capacità allocativa delle risorse da parte del committente pubblico potrà servire anche per superare alcune criticità legate ad alcune branche, la cui capacità di erogazione appare oggi molto legata al bacino di utenza in cui insistono, senza che nella restante parte del territorio aziendale si registrino analoghi indici di consumo: è quello che appare ad esempio per la fisiokinesiterapia e per le branche a visita, questa ultime oggettivamente destinate ad un ruolo sempre più marginale nel panorama attuale. Una considerazione a parte per la medicina nucleare: ha tenuto banco per anni a Lecce la questione della PET-TAC, negata fino a settembre 2011 ai cittadini di Lecce e provincia, ed oggi disponibile da ottobre 2011 grazie alla attribuzione di uno specifico budget, nelle more della realizzazione dell’impianto pubblico presso il padiglione oncologico dell’Ospedale di Lecce. Era un impegno preso con la comunità leccese, rispetto al quale la Direzione della ASL di Lecce non si è tirata indietro. Alcune considerazioni conclusive: se la ricostruzione dei fondi di branca comporta la individuazione di una quota pro-capite per branca specialistica e la assegnazione del fondo aziendale è in definitiva una assegnazione di quota capitaria, occorre introdurre dei meccanismi correttivi che consentano di regolare innanzitutto la mobilità infra-aziendale, poiché non è accettabile il principio che al tetto di spesa del singolo erogatore si aggiunga la quota di mobilità prodotta previa sottrazione della stessa dal fondo aziendale. Ciò sarebbe infatti una ingiusta penalizzazione per i cittadini che si vedrebbero privati di una quota utilizzata da cittadini di una altra ASL. Stressando tale discorso, si potrebbe introdurre anche un meccanismo di correzione per la mobilità infra-distrettuale, anche se, a questo proposito, ritengo sarebbe più opportuno non frantumare il sistema dell’offerta aziendale e promuovere invece l’aggregazione dello stesso, prendendo come modello il sistema dell’associazionismo complesso della Medicina Generale: non più quindi il singolo Medico di Famiglia, o il singolo erogatore, a sottoscrivere accordi di budget con la Direzione aziendale, bensì l’associazione complessa, o il sistema delle rete di imprese, a sottoscrivere contratti per il raggiungimento di obiettivi di salute declinati in termini quali- quantitativi. Questo salto di qualità consentirebbe anche di depurare il sistema dalla eccessiva conflittualità che distrae risorse all’intero sistema, impegnandolo in un crescendo di contenziosi che vanno nella direzione opposta rispetto alla direzione di marcia indicata. Il sistema pubblico ha certamente alle sue spalle una serie di errori, ma oggi considera non più rinviabile la necessità di migliorare la sua capacità di committenza, avvertendo tutta la complessità della materia e la difficoltà di muoversi in un settore dove sono in campo le imprese, soggetti più che mai alle prese con una crisi che coinvolge tutti e aumenta il nostro grado di responsabilità sociale, condizione necessaria per reggere una grande azienda pubblica che rappresenta da sola circa il 10% del PIL dell’intera provincia di Lecce. // L’evoluzione migliorativa della 1500, attraverso la valutazione funzionale dell’esercizio della libera scelta del cittadino (Massimo Mello, presidente della Sezione Sanità e Sicurezza di Confindustria Lecce) Come è ben noto la DGR n° 1500 del 2010, nel definire i criteri da utilizzare per l’attribuzione ai singoli Professionisti/Strutture del tetto di spesa, ha previsto per il “ Fondo A” , al punto n° 2, che ai fini della determinazione del tetto di spesa per Distretto detto “Fondo” debba essere “ depurato della quota relativa alle prestazioni rese in favore di cittadini residenti in altra Azienda territoriale” , per la successiva attribuzione delle singole quote alla Struttura che le ha erogate . Detto principio, oltremodo ragionevole soddisfa la necessità di riconoscere alle Strutture che hanno manifestato una capacità attrattiva, per evidente qualificazione ed affidabilità soggettiva, verso cittadini residenti in diverso ambito provinciale non trova analoga e doverosa replicazione in sede di determinazione del tetto distrettuale, attraverso la valutazione della capacità attrattiva di una Struttura verso cittadini residenti in Distretto diverso da quello di insediamento della Struttura stessa . Non si può non riconoscere che il rapporto di fiducia che si instaura tra il Cittadino ed una Struttura è fondato essenzialmente sull’intuitu personae e/o continuità terapeutica e non è certo condizionato da ragioni di vicinanza territoriale di una Struttura rispetto ad un'altra . Detto elemento non viene in alcuna forma e misura tenuto in conto dai criteri regionali fissati con DGR 1500/2010, nel senso che si prevede la attribuzione del fondo distrettuale unicamente sulla base del dato relativo al consumo di prestazioni dei cittadini residenti in un ambito distrettuale, senza però valutare dove e da chi le prestazioni stesse siano state loro fornite, per libera scelta dei cittadini interessati. Il vulnus che affligge la costruzione regionale è costituito dall’assunto secondo cui, trattandosi di Strutture accreditate nel rispetto ed in possesso dei requisiti ulteriori previsti dai RR.RR n° 3 del 2005 e del 2010, tutte devono per ciò stesso considerarsi equiordinate e quindi in grado di erogare tutte le prestazioni specialistiche incluse nei LEA , con la conseguente attribuzione paritaria della quota finanziaria da “Fondo A”. Niente di più lontano dalla realtà atteso che, sotto il profilo regolamentare non esiste alcuna disposizione che imponga la predisposizione di tutte le Strutture alla possibile erogazione di tutte le prestazioni previste per la Branca di accreditamento, ma solo il diritto delle stesse, esistendone le condizioni, ad erogare le stesse . Con l’attuale criterio regionale, dunque, l’attribuzione del tetto di spesa per ambito distrettuale è meramente teorico e particolarmente penalizzante per le Strutture che, inserite in un ambito territoriale, nei fatti attraggono ed erogano prestazioni a cittadini residenti in altri ambiti distrettuali, anche non solo limitrofi e per libera scelta del cittadino . Non guasta a questo punto rammentare, sia pure sinteticamente, quali sono nella realtà le possibili motivazioni che cumulativamente e/o alternativamente determinano nel cittadino la scelta della Struttura erogante, in alternativa a quella più vicina alla propria residenza: a) Affidamento personale della qualità percepita della Struttura ; b)Continuità terapeutica rispetto a precedenti cicli diagnostico/terapeutici; c) Possibilità per la Struttura prescelta ad erogare le prestazioni richieste; d) Presenza della Struttura nel Comune ove il cittadino ha il domicilio o svolge attività rispetto alla residenza anagrafica ; L’anno 2011 appena trascorso di applicazione della DGR 1500, consente di valutare concretamente gli effetti parzialmente distorsivi dell’impianto normativo regionale in argomento, atteso che, è stato oggettivamente rilevato dalle stesse AASSLL, che molte Strutture non hanno neanche raggiunto il limite delle risorse finanziarie assegnate, mentre molte altre Strutture lo hanno superato considerevolmente . L’analisi più approfondita del fenomeno rilevato consente peraltro di accertare che rispetto alle Strutture “in economia”, e territori di competenza, non si registra una mancata consumazione di prestazioni da parte dei cittadini di quei territori, ma solo la circostanza che molti cittadini hanno scelto di fruire delle prestazioni presso Strutture di altri territori, che per converso non avevano ricevuto il correlato finanziamento del budget . Dopo il primo anno di applicazione, si rende pertanto indispensabile adottare un parziale correttivo ai criteri oggi in vigore, nel senso di prevedere che la determinazione della “quota teorica” del Fondo distrettuale possa essere parzialmente corretta dalla valutazione della effettiva produzione delle Strutture di un Distretto anche verso pazienti residenti in altro Distretto della stessa ASL . Il correttivo invocato è del tutto simile al meccanismo da sempre adottato a livello regionale per la attribuzione delle risorse finanziarie annuali alle AASSLL ( DIEF ), che tiene appunto anche conto del saldo attivo/passivo della mobilità infra-regionale delle prestazioni sanitarie rese da ciascuna ASL . Il criterio applicativo, da adottare per lo specifico settore, è agevolmente realizzabile da ciascuna ASL attraverso la disponibilità dei dati informatici del SISR per l’Area della Privata accreditata . E’ infatti possibile rilevare, con velocità e certezza, e per ciascun Professionista la quota di produzione dallo stesso eseguita per cittadini del proprio Distretto e per altri Distretti della stessa ASL . La individuazione di tali dati, opportunamente composti in apposita griglia, consente di individuare, per ciascuna Branca, il saldo attivo/passivo di ciascun Distretto . Il valore (magari espresso in termini percentuali) di detto saldo attivo dovrà essere portato in aumento o in decremento rispetto al fondo distrettuale teorico, attribuito oggi sulla base dei criteri in vigore . Diversamente si continueranno ad assegnare risorse finanziarie ad un Distretto per prestazioni che invece, e per libera scelta dei cittadini, verranno richieste presso Strutture di altro Distretto, non coerentemente e conseguenzialmente finanziate . Ai fini operativi occorre, in conclusione, emendare i criteri regionali della DGR n° 1500/2010, contenuti nell’Allegato A- Fondo A – Punto 2 inserendo, alla fine del citato punto la seguente dizione : “ Il tetto di spesa per Distretto, come innanzi determinato in forma teorica, deve essere aumentato o diminuito in considerazione del saldo attivo/passivo, accertato dalla ASL sulla base dei dati nel Sistema Informativo Direzionale (SID-SVIM) nel corso dell’anno precedente e comunque disponibili, per mobilità inter-distrettuale. In particolare, in caso di saldo attivo di un Distretto, il correlato valore finanziario verrà ripartito tra i singoli Professionisti/Strutture dello stesso Distretto in proporzione all’indice di produzione della mobilità attiva rilevata per ciascuno degli stessi. In caso di saldo negativo del Distretto il corrispondente valore determinerà la pari diminuzione del Fondo teorico Distrettuale”. La innovazione rivendicata per un verso può concorrere ad una più razionale distribuzione delle risorse finanziarie disponibili, assecondando il diritto di libera scelta del cittadino, e per altro verso è realizzabile dalla Regione iso-risorse.

Sostieni il Tacco d’Italia!

Abbiamo bisogno dei nostri lettori per continuare a pubblicare le inchieste.

Le inchieste giornalistiche costano.
Occorre molto tempo per indagare, per crearsi una rete di fonti autorevoli, per verificare documenti e testimonianze, per scrivere e riscrivere gli articoli.
E quando si pubblica, si perdono inserzionisti invece che acquistarne e, troppo spesso, ci si deve difendere da querele temerarie e intimidazioni di ogni genere.
Per questo, cara lettrice, caro lettore, mi rivolgo a te e ti chiedo di sostenere il Tacco d’Italia!
Vogliamo continuare a offrire un’informazione indipendente che, ora più che mai, è necessaria come l’ossigeno. In questo periodo di crisi globale abbiamo infatti deciso di non retrocedere e di non sospendere la nostra attività di indagine, continuando a svolgere un servizio pubblico sicuramente scomodo ma necessario per il bene comune.

Grazie
Marilù Mastrogiovanni

SOSTIENICI ADESSO CON PAYPAL

------

O TRAMITE L'IBAN

IT43I0526204000CC0021181120

------

Oppure aderisci al nostro crowdfunding

Rispondi

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Info sull'autore

Avatar

Il Tacco d’Italia. Testata giornalistica

Articoli correlati

NON seguire questo link o sarai bannato dal sito!